. . . . . . . . . . . . . . , dnia. . . . . . . . . . . . . . r.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko producenta rolnego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
      WÓJT GMINY ZAŁUSKI

OŚWIADCZENIE
Pouczony o odpowiedzialności karnej skarbowej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, wynikającej z art. 56 ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2018r. poz. 1958 ze zm.), oświadczam co następuje:
Forma prawna beneficjenta pomocy	
przedsiębiorstwo państwowe		
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1996r. o gospodarce komunalnej (tj. Dz. U. z 2017r. poz. 827 ze zm.)		
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka  Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2018r. poz.798 ze zm.)		
jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. 2017r. poz.2077 ze zm.)		
Beneficjent pomocy nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.E (podać poniżej jaka)
- osoba fizyczna prowadząca działalność rolniczą		
- zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X
Wskazanie kategorii przedsiębiorstwa, przy którego nabyciu beneficjent pomocy wykonuje działalność w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 702/2014 z dn. 25 czerwca 2014r. uznającego niektóre kategorie pomocy w sektorach rolnym i leśnym oraz na obszarach wiejskich za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz. U. UE L 193 z 01.07.2014r. str.1	
1)	 mikroprzedsiębiorstwo		
2)	małe przedsiębiorstwo		
3)	średnie przedsiębiorstwo		
4)	Przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3		

Klasa PKD – należy podać klasę działalności (4 pierwsze znaki), w związku z którą beneficjent otrzymał pomoc, określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 12 grudnia 2017r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. 2017r. poz. 2440)
PKD	Przykładowy wykaz klas PKD	*(X)	
01.11	Uprawa zbóż, roślin strączkowych i roślin oleistych na nasiona z wyłączeniem ryżu		
01.13	Uprawa warzyw, włączając melony oraz uprawa roślin korzeniowych i bulwiastych		
01.24	Uprawa drzew i krzewów owocowych ziarnkowych i pestkowych		
01.25	Uprawa pozostałych drzew i krzewów owocowych oraz orzechów		
01.46	Chów i hodowla świń		
	Inny – 		
*) zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                    					data i podpis/y osoby/ób składającej/ych
                                            						        oświadczenie

Pouczenie	
Art. 56 § 1. Podatnik, który składając organowi podatkowemu, innemu uprawnionemu organowi lub płatnikowi deklarację lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo kare pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie.
§ 2. Jeżeli kwota podatku narażonego na uszczuplenie jest małej wartości, sprawca  czynu zabronionego określonego w § 1 podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych.
§ 3. Jeżeli kwota podatku narażonego na uszczuplenie nie przekracza ustawowego progu, sprawca czynu zabronionego określonego w § 1 podlega karze grzywny za wykroczenie skarbowe.
§ 4. Karze określonej w § 3 podlega także ten podatnik, który mimo ujawnienia przedmiotu lub podstawy opodatkowania nie składa w terminie organowi podatkowemu lub płatnikowi deklaracji lub oświadczenia lub wbrew obowiązkowi nie składa ich za pomocą środków komunikacji elektronicznej.